Nesta primeira seção do Módulo 1, introduziremos conceitos fundamentais sobre as leishmanioses (leishmaniose visceral - LV - e leishmaniose tegumentar - LT) e sobre a vigilância epidemiológica dessas doenças. Ao longo do texto, abordaremos desde a biologia do parasita e a importância das leishmanioses no contexto da saúde pública até os conceitos básicos de vigilância epidemiológica e as principais ações de controle da LV e da LT.

Ao final desta seção, após ter uma base sólida sobre os tópicos apresentados, o estudante estará preparado para aprofundar seus conhecimentos sobre os métodos de coleta, análise, interpretação e divulgação dos dados na vigilância epidemiológica das leishmanioses, que serão abordados na segunda seção do Módulo 1. E também para os módulos seguintes, em que serão explorados diversos outros aspectos específicos relacionados à LV e à LT.

Introdução às Leishmanioses

As leishmanioses são doenças causadas por protozoários, um grupo de organismos compostos por indivíduos com uma única célula e que possuem núcleo celular bem definido. Diferentes espécies de protozoários são capazes de infectar os seres humanos. Os protozoários causadores das leishmanioses são pertencentes ao gênero Leishmania, que engloba espécies que requerem dois hospedeiros diferentes para completarem seu desenvolvimento. Além disso, os protozoários do gênero Leishmania aparecem em duas formas, chamadas de: i. promastigota, que possui flagelos (e infectam hospedeiros invertebrados, no caso os insetos vetores) e; ii. amastigota, sem flagelo livre (e que atuam como parasitas nas células dos hospedeiros vertebrados).

A vida dos protozoários do gênero Leishmania pode ser resumida em um ciclo, que envolve sua existência nos vetores e nos reservatórios, além dos seres humanos. Vetores são organismos que transmitem o parasita de um hospedeiro a outro durante o ato de se alimentar de sangue. Os vetores das leishmanioses são insetos conhecidos como flebotomíneos e pertencem à família Psychodidae. Já os reservatórios são animais nos quais o parasita pode viver e se multiplicar e que, portanto, mantêm o parasita circulante em áreas endêmicas, servindo como fontes de infecção para os vetores. Nas leishmanioses, os reservatórios são principalmente mamíferos vertebrados. Os seres humanos atuam como hospedeiros acidentais das leishmanioses nas Américas, pois, embora possam desenvolver a doença, não desempenham um papel central na manutenção do ciclo natural do parasita no ambiente.

O ciclo das espécies do gênero Leishmania começa quando o vetor pica um hospedeiro infectado, ingerindo a forma amastigota do parasita. Dentro do vetor, os amastigotas se transformam em promastigotas no trato digestivo e se multiplicam. Ao picar outro hospedeiro, o inseto transmite as promastigotas, que invadem células do sistema imune e voltam a se diferenciar em amastigotas, fechando o ciclo.

Embora as leishmanioses possuam características comuns (como as que foram mencionadas até aqui), existe uma importante divisão relativa às suas formas clínicas principais: a leishmaniose visceral (LV) e a leishmaniose tegumentar (LT). Detalhes sobre elas serão mencionados a seguir.

A LV, também conhecida como calazar, é a forma clínica mais grave das leishmanioses, por apresentar elevada letalidade. Nas Américas, o agente etiológico da doença é o protozoário da espécie Leishmania infantum. A LV é uma doença de caráter crônico e sistêmico, ou seja, evolui de forma lenta ao longo do tempo e afeta múltiplos órgãos e sistemas do corpo. Os sintomas principais incluem febre persistente, perda de peso, aumento do fígado e do baço (hepatoesplenomegalia), além de anemia. Na LV, em ambientes silvestres e rurais, a Leishmania infantum circula entre reservatórios como as raposas, marsupiais, gambás e pequenos mamíferos. Já em meio urbano, os cães são os principais reservatórios e contribuem para a manutenção da doença.

A LT é a forma clínica mais comum das leishmanioses e afeta principalmente as mucosas e a pele. As manifestações clínicas da LT compreendem as leishmanioses cutânea localizada, cutânea disseminada ou cutânea difusa e ainda a leishmaniose mucosa (também chamada de mucocutânea). No Brasil, os principais agentes etiológicos da LT são as espécies Leishmania (Viannia) braziliensis (presente em todas as áreas com transmissão), L. (V.) guyanensis (restrita à bacia Amazônica) e L. (Leishmania) amazonensis (em estados específicos de algumas regiões do país). Na LT, os reservatórios silvestres incluem espécies de roedores, marsupiais, edentados, quirópteros e canídeos. Já os animais domésticos, como cães e gatos, são considerados hospedeiros acidentais e ainda não foi comprovado o papel desses animais como reservatórios da doença.

Informações detalhadas sobre os vetores, a patogênese, o diagnóstico e o tratamento da LV e da LT serão apresentados nos módulos seguintes do curso.

Antes, porém de prosseguirmos para o próximo tópico te convidamos a assistir ao vídeo do projeto Comunicação em Saúde (2010) em parceria com o Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (Icict/Fiocruz).

Epidemiologia das leishmanioses

As leishmanioses foram, historicamente, classificadas como doenças tropicais negligenciadas, tendo o termo “tropicais” sido utilizado devido à predominância de casos de LV e de LT em regiões próximas à linha do Equador.

Já o termo “negligenciadas”, destaca que essas doenças afetam, sobretudo, populações de baixa renda com acesso limitado a serviços de saúde, além de receberem investimentos reduzidos em pesquisas e produção de medicamentos. Mais recentemente, esse grupo de doenças, que acomete populações negligenciadas, passaram a ser denominadas Doenças de Determinação Social (DDS).

As leishmanioses são doenças de grande relevância em nível de saúde pública, responsáveis por elevadas cargas de doença em diferentes partes do mundo. A carga de doenças refere-se ao impacto de uma condição de saúde, não apenas em termos de mortalidade (óbitos), mas também de morbidade (impacto das doenças na vida das pessoas). Estima-se que mais de um milhão de novos casos de leishmanioses ocorram globalmente a cada ano, com mais de 300 milhões de pessoas expostas ao risco de infecção.

No Brasil, a LV e a LT apresentam desafios significativos para os serviços de saúde, pois demandam a necessidade de ações contínuas de vigilância e controle. Na sequência, veremos detalhes sobre a epidemiologia de cada uma.

• Epidemiologia da LV

A LV é a forma mais grave das leishmanioses. Estima-se que entre 50.000 e 90.000 novos casos ocorram anualmente em todo o mundo. Na América Latina, a LV é endêmica em 13 países. Porém, o Brasil é responsável por mais de 90% das notificações. Historicamente uma doença rural, a LV passou por um processo de urbanização a partir da década de 1980, com o início do registro de ocorrências em cidades como Teresina (PI), São Luís (MA) e Montes Claros (MG).

Atualmente, a LV é notificada em áreas urbanas e rurais de todas as regiões do Brasil. No entanto, a incidência da doença varia conforme a região, com as maiores taxas registradas nas regiões Norte e Nordeste, seguidas por incidências menores nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Os estados com maiores números de casos no país tem sido Maranhão, Minas Gerais e Ceará. Já as taxas de incidência são mais elevadas no Tocantins, no Maranhão e no Mato Grosso do Sul. A maioria dos casos ocorre em pessoas do sexo masculino, em crianças e em indivíduos com idade entre 20 e 49 anos.

A LV tem tido uma expansão territorial no Brasil. Um estudo recente mostrou que, entre 2001 e 2018, houve uma tendência de elevação contínua no número de municípios que notificaram casos da doença no país. Por outro lado, entre 2019 e 2020 foi identificada uma redução nessa quantidade, o que também ocorreu com as taxas de incidência. Considerando os dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde, pode-se observar que, entre 2019 e 2023 se nota uma redução consistente das taxas de incidência da LV, em comparação aos anos anteriores.

Apesar da redução nas ocorrências nos anos recentes, a LV continua sendo um importante problema de saúde pública no Brasil, com morbidade e mortalidade elevadas. A LV é letal em 5 a 10% dos pacientes em tratamento, e a letalidade é uma das mais altas entre todas as doenças infecciosas negligenciadas, alcançando cerca 10% no Brasil. Apesar das tentativas de melhorar o diagnóstico e a abordagem terapêutica, a letalidade pela LV tem tido tendência de elevação no Brasil.

• Epidemiologia da LT

Apesar de a LT ser endêmica em cerca de 90 países, mais de 85% dos casos ocorrem em apenas 10, destacando-se, entre eles, o Brasil. A LT é uma das parasitoses com manifestações dermatológicas mais importantes no país e representa um significativo problema de saúde pública, haja vista sua elevada incidência, o registro de casos em todas as unidades federativas e os múltiplos padrões de transmissão. O Brasil é responsável por aproximadamente 40% das notificações de LT no continente americano.

Embora esteja presente em todas as regiões do Brasil, a LT concentra-se predominantemente na região Norte, especialmente na parte amazônica. A região Nordeste tem tido o segundo maior número de casos notificados, embora com taxas de incidência menores que as da região Centro-Oeste. O Sudeste e o Sul apresentam as menores taxas de incidência e os menores números de casos. Em relação aos estados, o Pará apresenta o maior número de notificações. A maior taxa de incidência, porém, ocorre no Acre.

Diferentemente do que ocorreu com a LV, o número anual de municípios com casos notificados de LT teve uma leve tendência de queda entre 2001 e 2020. Além disso, observou-se uma tendência de redução linear nas taxas de incidência da doença no período.

Isso contrasta com o que ocorria anteriormente, quando se registrava um aumento contínuo de casos desde o início dos anos 1980 do século XX. Apesar disso, deve-se ressaltar que a ampla ocorrência da doença no território nacional, a existência de estados com tendência de elevação nas taxas de incidência e as dificuldades e desigualdades no acesso ao diagnóstico e ao tratamento adequado fazem com que a LT também continue a ser um problema de grande relevância em nível de saúde pública no Brasil.

No Brasil, a LT ocorre predominantemente em áreas rurais e em regiões de mata. Porém, tem sido observada uma elevação das ocorrências em áreas urbanas. Em relação às formas clínicas da doença no país, há predominância da apresentação cutânea em todos os estados. Contudo, as proporções de notificações da forma mucosa têm sido ligeiramente mais elevadas nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A maioria dos casos registrados ocorre em indivíduos do sexo masculino e, principalmente, nas faixas etárias de 20 a 49 anos, seguida pelo grupo de pessoas com 50 anos ou mais.

Vigilância em saúde e controle das leishmanioses

A partir de agora abordaremos de forma mais detalhada a vigilância epidemiológica e sua relação com as ações de controle das leishmanioses.

• A vigilância em saúde

A vigilância epidemiológica é um dos componentes da vigilância em saúde e pode ser definida como um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise de dados e disseminação de informações acerca de eventos relacionados à saúde. A vigilância em saúde integra diversas áreas de conhecimento e aborda diferentes temas, visando ao planejamento e à implementação de medidas de saúde pública, como práticas de atenção e promoção da saúde dos cidadãos e mecanismos para prevenção de doenças.

Além da vigilância epidemiológica, a vigilância em saúde é composta por outras três subdivisões.

O processo de vigilância epidemiológica opera desde o nível local até o nível internacional. Nesse contexto, deve ser reforçada a importância do fortalecimento das ações nos sistemas municipais de vigilância epidemiológica, para que sejam enfocados os problemas próprios e mais relevantes nas respectivas áreas de abrangência. É interessante ressaltar que, já na criação do Sistema Único de Saúde (SUS), na famosa Lei nº 8.080, de 1990, o município foi destacado como uma instância privilegiada para a implementação das ações de saúde, reconhecendo-se a relevância da descentralização das atividades de vigilância epidemiológica.

• O controle das leishmanioses no contexto da vigilância epidemiológica

No caso das leishmanioses, a vigilância epidemiológica é particularmente relevante. Por meio dos dados obtidos nas ações de vigilância, é possível identificar, por exemplo, a evolução das ocorrências com o passar do tempo e em diferentes áreas do território brasileiro, mostrando aquelas com maior risco de transmissão e as alterações nos padrões de ocorrência. Os dados obtidos na vigilância orientam ainda a implementação e o direcionamento das diversas estratégias de prevenção e controle.

Considerando a importância da descentralização das ações em saúde, o Programa de Vigilância e Controle das Leishmanioses do Brasil estimula a adoção de estratégias específicas ao contexto epidemiológico de cada região. Essas devem considerar fatores relativos às espécies e ao envolvimento dos reservatórios e da fauna de vetores. Além disso, o Programa recomenda ainda que as ações de controle sejam baseadas em análises epidemiológicas dos dados de vigilância e que sejam fundamentadas na estratificação por riscos nos diferentes municípios brasileiros.

A diversidade de agentes, reservatórios e vetores, aliada à complexidade da situação epidemiológica da LT e da LV no Brasil, exige uma abordagem multidisciplinar para o sucesso das ações de prevenção e controle.

Controle da LV no Brasil

As principais estratégias para o controle da LV incluem medidas direcionadas ao diagnóstico e ao tratamento precoce dos casos (que visam à redução da letalidade pela doença), à redução da população de flebotomíneos, ao combate aos reservatórios e às atividades de educação em saúde.

No que se refere aos flebotomíneos, a depender do contexto epidemiológico, recomenda-se o controle químico, por meio da utilização de inseticidas de ação residual. A medida é dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar e/ou reduzir o contato entre o vetor e a população humana e canina.

Já em relação ao reservatório canino, a eutanásia ainda é recomendada para todos os animais sororreagentes e/ou com diagnóstico parasitológico positivo no Brasil. A adoção de inquéritos para investigação da doença nos animais se baseia na situação epidemiológica das áreas de transmissão. Mais recentemente, passou-se a adotar no país o uso de coleiras impregnadas com inseticida em cães. Tal medida vem sendo estudada há alguns anos, inclusive com a condução de estudos financiados pelo Ministério da Saúde, e tem se mostrado eficaz em diminuir o contato entre o vetor e os cães. Nas ações de controle, as coleiras foram distribuídas aos municípios prioritários de 16 estados. O Brasil é o primeiro país no mundo a incorporar essa tecnologia como medida de saúde pública para o controle da LV.

Por fim, no que se refere às atividades de educação, recomenda-se que estejam inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle da LV, sejam baseadas nas análises dos dados da vigilância e tenham envolvimento de equipes multiprofissionais e multi-institucionais.

É importante ressaltar que não há evidências científicas fortes de que as medidas atualmente conduzidas no Brasil sejam efetivas para redução dos riscos da LV. Além disso, ainda não há vacinas para a prevenção da LV em seres humanos e, devido à suspensão da comercialização dos produtos outrora existentes, atualmente também não há vacinas disponíveis para a prevenção da leishmaniose visceral canina.

Para reduzir o risco de transmissão da LV, recomenda-se o uso de mosquiteiros, telas em portas e janelas e repelentes, além de evitar a exposição ao vetor ao crepúsculo e à noite. O manejo ambiental, com a limpeza de áreas externas para eliminar criadouros do inseto, também é uma medida adotada no controle da doença no Brasil.

Controle da LT no Brasil

Para o controle da LT, devem ser consideradas as informações obtidas a partir dos dados da vigilância, incluindo a descrição dos casos por idade, sexo e forma clínica, além da distribuição espacial da doença. Os serviços de vigilância epidemiológica devem ainda realizar investigações nas áreas de transmissão para identificar os determinantes específicos das ocorrências, como a presença de animais que podem servir como fontes alimentares para os vetores e o acúmulo de lixo, que pode atrair mamíferos sinantrópicos que atuam como reservatórios. O tratamento rápido e adequado dos casos humanos e as atividades educativas para a população, por sua vez, são medidas recomendadas para todas as situações.

O controle químico de vetores, por meio da utilização de inseticidas de ação residual, é também recomendado no âmbito da proteção coletiva, e sua adoção deverá ser determinada pelas análises conjuntas dos dados epidemiológicos e entomológicos. Por outro lado, assim como ocorre para a LV, não há indicação do controle químico para ambientes silvestres.

Não são recomendadas ações para o controle de animais silvestres e, uma vez que o cão não é um reservatório comprovado da LT, não são direcionadas ações objetivando o controle de animais domésticos com a doença. A eutanásia de cães com LT só deve ocorrer quando os animais doentes evoluírem para quadros que possam conduzi-los ao sofrimento. As ações educativas, por sua vez, possuem recomendações semelhantes àquelas mencionadas para a LV.

Algumas medidas preventivas são também indicadas pelo Ministério da Saúde para reduzir os riscos de transmissão da LT. Essas abrangem o manejo ambiental, a poda de árvores para aumentar a incidência de luz solar e diminuir a umidade do solo, a definição de espaços de segurança entre residências e áreas de mata, bem como as medidas já mencionadas para prevenção da LV.