A leishmaniose é um conjunto de doenças causadas por protozoários do gênero Leishmania, transmitidos exclusivamente por flebotomíneos. O ciclo de transmissão envolve vetores, reservatórios e hospedeiros acidentais. Globalmente, a doença ocorre em 99 países e é endêmica em 89 deles para a forma cutânea e 80 para a forma visceral. No Brasil, a leishmaniose representa um grande desafio para a saúde pública, sendo responsável pela maior carga da doença nas Américas, com 85% dos casos de leishmaniose cutânea (LC) e 92% dos casos de leishmaniose visceral (LV) na região.

Nesta aula, exploraremos as diferenças entre as formas clínicas das leishmanioses, analisando seus agentes etiológicos, vetores e reservatórios. Abordaremos os principais reservatórios da Leishmania, destacando sua importância no ciclo epidemiológico, bem como a distribuição geográfica das diferentes espécies do parasito. Além disso, discutiremos os fatores socioambientais que influenciam a transmissão da doença, considerando elementos como desmatamento, mudanças climáticas e urbanização.

Compreender esses aspectos é essencial para a formulação de estratégias de controle e prevenção da leishmaniose, garantindo ações mais eficazes no combate à doença.

Introdução

Estima-se que 30.000 novos casos de LV e mais de 1 milhão de novos casos de LC ocorram anualmente. Considerando os países das Américas, o Brasil está entre os países que reportam 85% dos casos de LC, junto com a Colômbia e o Peru. No contexto da LV, o Brasil reporta 92% dos casos de LV das Américas.

Existem três formas principais da doença: leishmaniose visceral (LV), leishmaniose cutânea (LC) e leishmaniose mucosa ou mucocutânea (LM). Serão introduzidos neste tópico as principais diferenças entre elas, suas formas clínicas e os agentes etiológicos mais comumente associados. No tópico a seguir, veremos as características de cada uma delas.

Diferenciação entre as formas clínicas das leishmanioses

Existem 3 formas principais de leishmaniose: visceral (a forma mais grave, pois, na ausência de tratamento, pode ser fatal), cutânea (a mais comum, geralmente causando úlceras na pele) e mucosa ou mucocutânea (afetando as mucosas da boca, nariz e/ou garganta).

• Leishmaniose Visceral (LV)

A LV, também conhecida como calazar, é fatal em mais de 95% dos casos se não tratada. Afeta órgãos internos como o fígado, o baço e a medula óssea. Manifesta-se com sintomas sistêmicos, como febre, perda de peso, anemia, esplenomegalia (aumento do baço) e hepatomegalia (aumento do fígado). A maioria dos casos ocorre no Brasil, leste da África e Índia. A LV tem potencial de surtos e alta mortalidade. A demora no diagnóstico da LV está diretamente relacionada ao agravamento da doença.

A infecção Leishmania-HIV é bastante relevante na leishmaniose visceral. Pessoas vivendo com HIV e infectadas com Leishmania spp., principalmente as associadas com a LV, têm alta probabilidade de desenvolver a doença em sua forma completa, com altas taxas de recidiva e mortalidade. O tratamento antirretroviral reduz o desenvolvimento da doença, atrasa as recidivas e aumenta a sobrevida. A coinfecção Leishmania-HIV já foi reportada em 45 países. Altas taxas de coinfecção são relatadas no Brasil, Etiópia e no estado de Bihar, na Índia. No entanto, a maioria das pessoas que se infecta com o parasita não desenvolverá nenhum sintoma ao longo da vida. Portanto, o termo leishmaniose se refere à condição de adoecer devido a uma infecção por Leishmania spp., e não ao fato de estar infectado com o parasita. Apenas uma pequena fração das pessoas infectadas pelos parasitas que causam leishmaniose eventualmente desenvolverá a doença, a maioria conseguirá resolver a infecção sem apresentar sintomas e alguns permanecerão infectados, mas assintomáticos.

• Leishmaniose cutânea (LC)

A leishmaniose cutânea (LC) é a forma mais comum e causa lesões cutâneas, que podem se apresentar como úlceras, nódulos ou placas eritematosas, características que podem ser similares a outras doenças dermatológicas, como dermatite, infecções fúngicas, sífilis, tuberculose cutânea, e até mesmo alguns tipos de câncer de pele. Essa semelhança clínica pode levar a diagnósticos incorretos, atrasos no tratamento e, consequentemente, à progressão da doença. Essas lesões podem deixar cicatrizes permanentes e causar algum tipo de incapacidade séria ou estigma. Cerca de 95% dos casos de LC ocorrem nas Américas, na bacia do Mediterrâneo, no Oriente Médio e na Ásia Central. Estima-se que 600.000 a 1 milhão de novos casos ocorram anualmente no mundo, mas apenas cerca de 200.000 são reportados à OMS.

• Leishmaniose mucosa ou mucocutânea (LM)

A LM é uma forma debilitante da infecção que pode causar destruição dos tecidos mucosos, principalmente da mucosa nasofaríngea, levando a deformidades significativas e comprometendo a qualidade de vida do paciente. Essa complicação está frequentemente associada a um diagnóstico tardio da leishmaniose cutânea. Mais de 90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem na Bolívia, Brasil, Etiópia e Peru. Em algumas regiões, como no Brasil, o termo leishmaniose tegumentar (LT) é utilizado para englobar tanto a leishmaniose cutânea quanto a leishmaniose mucosa.

Ciclo de transmissão dos agentes etiológicos das leishmanioses visceral e tegumentar

O ciclo de transmissão da leishmaniose se inicia quando fêmeas de flebotomíneos se alimentam de sangue de um reservatório ou hospedeiro vertebrado infectado. Estes insetos atuam como vetores biológicos, transmitindo os protozoários da Leishmania por meio da sua picada. O ciclo de transmissão depende diretamente das populações desses vetores, que são encontrados em áreas silvestres, rurais, periurbanas e urbanas, e se proliferam em locais úmidos e com matéria orgânica em decomposição. Existem inúmeras espécies de flebotomíneos incriminadas ou apontadas como vetores das diferentes espécies de Leishmania. Dentre os critérios importantes para definição de uma espécie de flebotomíneo como vetor de Leishmania spp está o hábito alimentar desses insetos, que favoreçam a transmissão, ou seja, ele precisa se alimentar de sangue dos hospedeiros vertebrados envolvidos no ciclo de transmissão da espécie de Leishmania em questão. Hábitos antropofílicos tornam uma espécie de flebotomíneo importante no ciclo de transmissão do parasito para o homem.

Os reservatórios naturais das diferentes espécies de Leishmania variam de acordo com a espécie de Leishmania. Muitos mamíferos são considerados reservatórios das espécies de Leishmania neotropicais, agentes etiológicos da leishmaniose cutânea, incluindo, entre outros, preguiças, tamanduás, tatus, antas, pacas, quatis, gambás e diversos roedores silvestres e sinantrópicos. Para a leishmaniose visceral, cães domésticos (Canis familiaris) são os principais reservatórios urbanos do agente etiológico, a Leishmania (Leishmania) infantum, enquanto animais silvestres, como raposas e marsupiais, também podem atuar como reservatórios em áreas florestais.

O ser humano, no ciclo das leishmanioses, é considerado um hospedeiro acidental, já que a Leishmania não depende dele para perpetuar o ciclo, embora em algumas regiões o ciclo antroponótico seja muito relevante. A infecção no homem acontece quando um inseto infectado pica o homem, inoculando formas promastigotas metacíclicas (as formas infectantes para os hospedeiros vertebrados) do parasita na pele. O parasita, então, é fagocitado pelos macrófagos, onde se transforma em amastigotas, que se multiplicam dentro dessas células.