Como anteriormente descrito na aula 2.3., como reforço, iremos em seguida, descrever a classificação das leishmanioses visceral (LV) e tegumentar (LT), que apresentam características clínicas específicas que são fundamentais para um diagnóstico preciso.

Além disso, vamos discutir o fluxo de trabalho para a identificação e confirmação dos casos dentro do SUS, abordando os serviços envolvidos e as diretrizes para a notificação da doença. O diagnóstico adequado é essencial para garantir um tratamento oportuno e eficaz, reduzindo complicações e contribuindo para o controle da transmissão.

Ao longo desta aula, você compreenderá como os profissionais de saúde atuam na detecção das leishmanioses, quais são os principais sinais e sintomas que orientam a suspeita clínica e como os protocolos do SUS estruturam essa abordagem no contexto da saúde pública.

Vamos começar!

Descrição das características clínicas importantes para o diagnóstico clínico das leishmanioses

As leishmanioses podem ser classificadas em visceral (LV) e tegumentar (LT), cada uma apresentando caracterizações clínicas específicas que são fundamentais para um diagnóstico preciso.

• Leishmaniose Visceral (LV)

A leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, (ver quadro abaixo) pode se apresentar em formas inaparentes ou sintomáticas. As formas assintomáticas não apresentam manifestações clínicas, ocorrendo em contactantes de casos ou moradores em áreas endêmicas. O diagnóstico é feito através da coleta de sangue para exames sorológicos ou através da intradermorreação de Montenegro(IDRM) reativa. Os títulos de anticorpos em geral são baixos e podem permanecer positivos por um longo período. Portanto, as formas assintomáticas são as que ocorrem em pessoas provenientes de áreas endêmicas, com evidência epidemiológica e diagnóstico da infecção.

Por outro lado, os indivíduos sintomáticos apresentam um amplo espectro clínico, que pode variar desde manifestações clínicas discretas até moderadas ou graves, e que se não tratadas podem levar o paciente à morte. Os sintomas e sinais mais frequentes são febre, perda de peso e fraqueza, hepatoesplenomegalia, anemia e leucopenia. A suspeita clínica deve aventada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associado ou não à hepatomegalia.

Quando a infecção gera a doença, seus principais sinais e sintomas incluem:

O diagnóstico clínico da leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associado ou não à hepatomegalia.

Essa forma de leishmaniose afeta, predominantemente, crianças e adultos imunocomprometidos, como pessoas vivendo com HIV/AIDS. A ausência de tratamento pode levar a complicações severas, como infecções bacterianas secundárias e falência orgânica.

Por ser uma doença de notificação compulsória e com características clínicas de evolução que pode ser grave, o diagnóstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possível. As rotinas de diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas obrigatoriamente em todas as áreas com transmissão ou em risco de transmissão.

• Leishmaniose Tegumentar (LT)

A leishmaniose tegumentar é a forma mais comum e menos grave da doença.

Há uma diversidade de espécies de Leishmania envolvidas na LT, mas a manifestação clínica da doença depende não apenas da espécie de Leishmania envolvida, mas também do estado imunológico do indivíduo infectado.

Após a infecção pode não haver desenvolvimento de sinais clínicos. A infecção assintomática é identificada por resultados positivos de Intradermorreação de Montenegro (IDRM) em indivíduos sem lesões atuais ou pregressas, geralmente em inquéritos epidemiológicos em áreas endêmicas. Testes sorológicos não são recomendados, pois não foram validados para essa finalidade e podem apresentar reações cruzadas, dificultando a interpretação dos resultados. Além disso, nenhum teste sorológico disponível foi registrado para a detecção da infecção assintomática, que não requer tratamento específico.

Várias formas clínicas podem ocorrer após a infecção, sendo a leishmaniose cutânea (LC) a manifestação clínica mais frequente. Na LC, as lesões são somente na pele e tendem à cicatrização, respondendo bem ao tratamento. Geralmente são lesões únicas ou em pequeno número. O período de incubação varia de duas semanas a dois meses. Inicialmente, surge uma mácula que evolui para uma pápula e, posteriormente, para uma úlcera. A linfoadenomegalia satélite pode ocorrer em qualquer fase da lesão.

Raramente, as lesões se tornam numerosas, caracterizando a forma denominada como leishmaniose cutânea disseminada (LD). Essa forma da doença se manifesta com múltiplas lesões papulares, semelhantes à acne, que podem atingir centenas e acometem principalmente face e tronco. Geralmente, começa com úlceras clássicas de fundo granuloso e bordas elevadas e se espalha. A adenomegalia satélite, comum na forma localizada, é rara e discreta na forma disseminada. A disseminação pode ocorrer após tratamento já iniciado para a forma cutânea localizada.

Quando as lesões ocorrem nas mucosas, a doença é denominada como Leishmaniose mucosa (LM). Pacientes com LM frequentemente relatam histórico de LC crônica, curada espontaneamente ou com tratamento inadequado. O risco de metástase para a mucosa é maior em indivíduos com múltiplas lesões cutâneas, extensas e localizadas acima da cintura, especialmente em homens e em faixas etárias mais altas. A LM pode se manifestar isoladamente ou associada a cicatrizes de LC anterior. Em alguns casos, a lesão mucosa surge por extensão direta da lesão cutânea ou se inicia na mucosa exposta, como nos lábios. Os sintomas começam geralmente sem dor. A lesão inicial costuma surgir no septo nasal anterior e pode acometer outras áreas como orofaringe, palato, lábios, língua e, mais raramente, traqueia e vias respiratórias superiores. Também pode haver comprometimento de conjuntivas oculares, mucosas genitais e anais. As manifestações incluem obstrução nasal, crostas, epistaxe, disfagia, rouquidão e tosse, enquanto dor e cefaleia são raras, ocorrendo principalmente em infecções secundárias. Como as lesões mucosas podem ser assintomáticas no início, recomenda-se o exame das mucosas em todos os pacientes com LC.

Indiferente da forma de leishmaniose, as lesões causadas podem apresentar diferentes aspectos, sendo modificadas quando ocorre a presença de infecção secundária. Quando há infecção bacteriana associada, as lesões tendem a se tornar mais inflamadas, dolorosas e purulentas.

Alguns pacientes experimentam cicatrização precoce das lesões, muitas vezes sem a necessidade de atendimento médico, enquanto outros permanecem com a lesão ativa por meses, enfrentando um processo de cicatrização mais lento e prolongado.

A LT afeta, sobretudo, indivíduos que residem ou trabalham em áreas endêmicas, como zonas rurais e florestais. Embora raramente fatal, pode causar grande impacto na qualidade de vida devido às sequelas estéticas e funcionais.

Em ambas as formas clínicas de Leishmaniose (LV ou LT), a detecção precoce e o tratamento adequado são cruciais para prevenir complicações e reduzir risco de óbito. O reconhecimento dos sinais clínicos associados às leishmanioses por profissionais de saúde é essencial para a eficácia do manejo clínico e epidemiológico e adoção das medidas de controle.

• Resumo das Características Clínicas Importantes das Leishmanioses

As leishmanioses são um grupo de doenças causadas por protozoários do gênero Leishmania, apresentando manifestações clínicas variadas que dependem da espécie do parasita e da resposta imunológica do hospedeiro. A gravidade e evolução da infecção também são influenciadas por fatores ambientais e socioeconômicos. Neste tópico, exploramos as características clínicas mais importantes das formas visceral e tegumentar da doença, destacando seus principais sinais e sintomas, métodos diagnósticos e abordagens terapêuticas. A diferenciação entre essas formas é essencial para um diagnóstico precoce e um tratamento adequado, prevenindo complicações e reduzindo a morbidade associada.

Fluxo de Trabalho para o Diagnóstico das Leishmanioses no SUS

O diagnóstico das leishmanioses no Sistema Único de Saúde (SUS) segue um fluxo bem estruturado, garantindo que os casos sejam identificados, notificados e tratados de maneira eficiente. Esse processo ocorre em diferentes níveis de atenção à saúde, envolvendo desde a identificação clínica até a notificação e o encaminhamento adequado dos pacientes. As etapas do diagnóstico são:

Após a confirmação do diagnóstico, é essencial garantir que os casos sejam devidamente notificados para o monitoramento epidemiológico e a implementação de estratégias de controle. No Brasil, a notificação das leishmanioses é obrigatória, e os dados registrados auxiliam as autoridades de saúde a acompanhar a distribuição da doença, identificar surtos e planejar ações preventivas. Abaixo, você encontrará os links para as fichas de notificação e seus respectivos guias de preenchimento, que devem ser seguidos de acordo com a apresentação clínica do paciente. Clique nos links abaixo para acessar os documentos de Notificação:

Estrutura de Atendimento no SUS

No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), o atendimento à leishmaniose é estruturado em três níveis de complexidade, garantindo um fluxo eficiente de diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes.

• Fluxograma de Diagnóstico no SUS

A Leishmaniose é uma doença que exige um diagnóstico preciso e um tratamento oportuno para evitar complicações. No SUS, o processo inicia-se com a suspeita clínica, identificando pacientes com febre prolongada (LV) ou lesões cutâneas características (LT). Em seguida, o paciente é encaminhado à Unidade Básica de Saúde (UBS) para avaliação e coleta de amostras laboratoriais, como sangue, aspirado de medula ou material de lesão. A confirmação diagnóstica ocorre por meio de análise laboratorial, permitindo que o caso seja notificado e o tratamento padronizado pelo SUS seja iniciado. O fluxograma abaixo ilustra de forma clara esse percurso, destacando cada etapa do diagnóstico e manejo da doença.

Sinais e Sintomas Principais

Importância dos reservatórios animais para o diagnóstico das leishmanioses no contexto de Saúde Única

As leishmanioses são zoonoses cuja transmissão envolve diferentes espécies de reservatórios animais. No contexto da Saúde Única, a compreensão do papel desses reservatórios é essencial para o diagnóstico, vigilância epidemiológica e implementação de estratégias de controle eficazes. A relação entre humanos, animais e o ambiente influencia diretamente a dinâmica da transmissão da doença, exigindo abordagens integradas para mitigar seus impactos.

No contexto da Saúde Única, a relação entre seres humanos, animais e o meio ambiente deve ser considerada na formulação de políticas públicas e abordagens preventivas. Os cães, por exemplo, são reconhecidos como os principais reservatórios urbanos da Leishmania infantum, enquanto diversas espécies de animais silvestres podem atuar como hospedeiros naturais do parasito. A seguir, discutiremos a relevância desses reservatórios no ciclo da doença e sua influência na epidemiologia das leishmanioses.

Importância do Diagnóstico de Cães

O monitoramento dos reservatórios animais auxilia na identificação de áreas de risco e na implementação de medidas de controle mais eficazes para reduzir a transmissão da leishmaniose. Além disso, a identificação de cães infectados permite tratamento adequado e recuperação clínica, reduzindo a carga parasitária na população canina.

• Testes Diagnósticos para Cães

Dada a relevância dos reservatórios animais na transmissão das leishmanioses, é essencial compreender como ocorre o diagnóstico nesses animais. Os cães, por exemplo, desempenham um papel central na manutenção da leishmaniose visceral em áreas urbanas e periurbanas, sendo frequentemente monitorados por programas de vigilância epidemiológica. A seguir, abordaremos os principais testes diagnósticos utilizados na detecção da infecção canina, suas aplicações e limitações.

• Diagnóstico da Leishmaniose Visceral Canina (LVC)

A LVC é uma doença sistêmica de evolução lenta, cujas manifestações variam desde nenhum sintoma até quadros graves. O curso clínico depende da resposta imunológica do animal. Os sinais clínicos incluem:

• Alopecia, descamação, eczema e úlceras em orelhas, focinho e articulações.
• Pelagem opaca e quebradiça.
• Onicogrifose (crescimento excessivo das unhas).
• Esplenomegalia e linfoadenopatia.
• Alterações oftálmicas, como ceratoconjuntivite.
• Em estágios avançados, podem ocorrer hemorragia intestinal, caquexia e morte.

Os cães podem ser classificados em três categorias de infecção:

• Métodos Diagnósticos para Leishmaniose Canina

O diagnóstico da leishmaniose em cães é fundamental para o controle da transmissão da LV, pois os cães são os principais reservatórios urbanos de Leishmania infantum. Atualmente, os métodos diagnósticos incluem:

Exame clínico:
• Avaliação dos sinais clínicos, como emagrecimento, alopecia, lesões cutâneas, linfadenomegalia e onicogrifose.

• Como muitos cães infectados são assintomáticos, o diagnóstico clínico isolado não é confiável.

Exame parasitológico direto:
• Observação de formas amastigotas em esfregaços de aspirados de linfonodos, medula óssea ou lesões cutâneas.

• Considerado método de certeza, mas é invasivo e pouco viável em larga escala.

Testes sorológicos:
• ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): Alta sensibilidade e especificidade para detecção de anticorpos.
• RIFI (Reação de Imunofluorescência Indireta): Método amplamente utilizado, mas com limitações quanto à especificidade.

• Testes rápidos: Testes imunocromatográficos que fornecem resultados rápidos e são úteis para triagem em campo.

Diagnóstico molecular (PCR):
• PCR (Reação em Cadeia da Polimerase): Método altamente sensível para detecção de DNA do parasito em sangue, medula óssea ou linfonodos.

• Especialmente útil para casos subclínicos e confirmação diagnóstica.

• Interpretação e Seguimento dos Casos

Os resultados dos testes diagnósticos devem ser interpretados de acordo com o quadro clínico do animal e com a epidemiologia da doença na região. Em caso de confirmação da infecção, o cão pode ser tratado conforme os protocolos estabelecidos.

Em algumas situações, pode ser recomendada a eutanásia de animais infectados, conforme regulamentação vigente, especialmente quando não há possibilidade de tratamento adequado e há risco de disseminação da doença.

A precisão no diagnóstico das leishmanioses é fundamental para o controle da doença. A formação contínua de profissionais de saúde, o monitoramento dos reservatórios animais e a conscientização da população são essenciais para a redução dos casos de leishmaniose e de suas complicações.