Aula 2
Consultas de pré-natal
Objetivos de aprendizagem:
- Discutir o conceito e objetivos do pré-natal.
- Conhecer a rotina de consultas e de exames laboratoriais na gravidez.
- Conhecer as outras ações incluídas no pré-natal: vacinação, suplementação, avaliação odontológica.
- Identificar fatores de risco e reconhecer o que é uma gestação de alto risco.
-
Discutir pré-natal da parceria.
Organização do pré-natal
Assim que for confirmado o diagnóstico da gravidez, a gestante deve ser imediatamente vinculada à Unidade Básica de Saúde (UBS) para o início do acompanhamento pré-natal. A realização de pelo menos seis consultas de pré-natal, com a primeira ocorrendo até a 12ª semana de gestação, é um dos indicadores de desempenho monitorados pelo Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB).
O Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) foi criado em 2013 para substituir o SIAB e modernizar a gestão da Atenção Básica. Ele integra a estratégia e-SUS APS, que busca melhorar a coleta e o uso de informações em saúde. A captação de dados é feita por softwares como o CDS, o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) e aplicativos móveis. Esses sistemas apoiam o trabalho de diferentes equipes de saúde, inclusive em programas como o PSE. O SISAB permite gerar relatórios detalhados sobre a situação sanitária e indicadores de saúde por região.
Atenção!
Na primeira consulta, o médico ou o enfermeiro irá entregar e preencher a Caderneta da Gestante, que é um instrumento fundamental para acompanhar toda a gestação. Essa caderneta deve ser usada em todas as consultas e ajuda a registrar informações importantes sobre a saúde da gestante e do bebê.
Caderneta da gestante
A Identificação da gestante nem sempre é valorizada pelos pré-natalistas, e este campo da Caderneta frequentemente permanece em branco durante toda a gravidez.
Ao perceber que alguns campos da Caderneta da Gestante não estão preenchidos, converse com a gestante para obter essas informações. É essencial que a equipe de saúde saiba sobre a ocupação ou tipo de trabalho da gestante e também sobre as condições sanitárias do local onde ela vive. Essas informações ajudam a identificar riscos e orientar melhor o cuidado.
Clique aqui e consulte o arquivo completo da caderneta da gestante fornecida pelo Ministério da Saúde.
> O que pode ser feito pelo ACS?
Orientar a gestante sobre onde buscar ajuda em caso de emergência, qual é a unidade de saúde mais próxima, como chegar até lá e quais meios de transporte estão disponíveis é muito mais do que uma exigência formal. Durante a gravidez, podem acontecer situações imprevistas e até perigosas para a vida da mãe e do bebê.
Por isso, é importante que a gestante e sua família se preparem com antecedência. Planejar significa conhecer:
O endereço da unidade de saúde ou hospital de referência.
Os meios de transporte disponíveis (carro, ambulância, transporte público, etc.).
O tempo estimado de deslocamento desde sua casa.
Planos alternativos caso o primeiro meio de transporte não esteja disponível.
Atenção!
O Agente Comunitário de Saúde desempenha um papel essencial na articulação entre a gestante e a equipe de saúde. Uma de suas atribuições é orientar a gestante a manter a caderneta da gestante devidamente preenchida, garantindo o registro adequado das informações de saúde durante o pré-natal. Além disso, é fundamental que o ACS comunique essas informações à equipe de saúde, facilitando o acompanhamento contínuo e qualificado. Dessa forma, o agente atua como uma ponte eficaz entre a gestante e os profissionais da unidade, contribuindo para o fortalecimento do cuidado e a promoção da saúde materno-infantil.
Cálculo da idade gestacional
Durante a primeira consulta, um dos passos mais importantes é descobrir a idade gestacional (ou seja, quantas semanas de gravidez a gestante tem) e a data provável do parto.
Essa informação é de suma importância para o acompanhamento e o desenvolvimento do bebê, planejamento do atendimento da gestante e identificação de possíveis riscos durante a gravidez. Com base nisso, a equipe de saúde pode organizar melhor o cuidado e garantir que tudo esteja pronto para o momento do nascimento.
> Conheça as duas maneiras de calcular a idade gestacional
Data da última menstruação
O endereço da unidade de saúde ou
hospital de referência.
Ultrassom
O ultrassom no primeiro trimestre é mais preciso do que o
dia da última
menstruação, para definir a idade gestacional, mesmo quando a mulher tem certeza da data. Por isso, o
ultrassom tem sido o método de escolha para essa finalidade. Idealmente, o primeiro ultrassom deve ser
realizado até 14 semanas de gestação.
A data provável (estimada) para o Parto pode ser definida pela Regra de Nägele. A data provável do parto corresponde a 40 semanas de gestação.
Cálculo da data provável do parto pela regra de Nägele
Atualmente, existem inúmeros APP’s, facilmente acessíveis, que fazem o cálculo da idade gestacional e Data Provável do Parto.
Para refletir: por que a data provável do parto é tão valorizada pela gestante?
- Ajuda a se preparar emocionalmente e psicologicamente para o momento do parto;
- Contribui para que ela e sua família organizem a rotina e os apoios necessários;
- Permite planejar o deslocamento até a unidade de saúde com mais segurança;
- Fortalece o vínculo com o bebê, pois a gestante passa a contar os dias e se sentir mais conectada ao processo de gestação.
Anamnese – como colher uma boa história clínica
As informações devem ser colhidas pelo médico ou enfermeiro e anotadas na Caderneta de Gestante, de forma legível, na primeira consulta de pré-natal. Colher uma boa história clínica é identificar riscos. É essencial para organizar o cuidado durante a gravidez.
> Na Caderneta da Gestante, a história clínica está organizada em quatro seções:
- Antecedentes familiares.
- Gestação.
- Antecedentes clínicos-obstétricos.
-
Gestação atual.
> Antecedentes familiares
História familiar de hipertensão e diabetes (parentes de primeiro grau) são fator de risco muito frequentes. Esteja atento.
> História obstétrica
Para mulheres que já tiveram filhos ou gestações anteriores, os resultados de cada gestação devem ser conhecidos de forma detalhada.
> Elementos que devem chamar a atenção de toda a equipe, inclusive do ACS:
Prematuridade anterior é o principal fator de risco para prematuridade na gestação atual
O uso de medicamentos para hipertensão. São os principais fatores de risco para recorrência de pré-eclâmpsia na gestação atual. A equipe deve estar atenta à pressão arterial, principalmente no terceiro trimestre de gravidez. Além disso, essas mulheres devem estar usando AAS e cálcio.
A equipe de saúde deve investigar as causas das perdas, como aborto de repetição (mais de três abortos consecutivos), óbito fetal ou óbito neonatal, pois esses eventos podem estar relacionados a doenças maternas que requerem acompanhamento especializado.
É importante conhecer as circunstâncias que levaram a mulher a ter um nascimento anterior por cesariana, e conhecer suas expectativas sobre via de parto na gravidez atual.
> Antecedentes clínicos-obstétricos
Na Caderneta de Gestante, a seção “Antecedentes Clínicos Obstétricos”, inclui condições distintas como doenças prévias (cardiopatia, tromboembolismo, hipertensão arterial, diabetes, infecção urinária, infertilidade, cirurgias pélvicas-uterinas) e dificuldades de amamentação.
Atenção!
Hipertensão arterial crônica e diabetes são as doenças mais frequentemente encontradas durante o pré-natal. Estas e outras doenças prévias, em geral, constituem indicação para encaminhamento a serviço de pré-natal de alto risco. Todavia, a APS deve continuar acompanhando o caso. São as mulheres que mais precisam de suporte na APS, mesmo quando acompanhadas em serviço de alto risco.
> Gestação atual
Esta seção inclui condições e intercorrências na gestação atual. Algumas já estão presentes no momento da primeira consulta; outras aparecem no decorrer da gestação. Por isso, essa seção precisa ser revista nas consultas subsequentes.
Entre as condições que podem estar presentes desde o início da gravidez encontram-se: uso de substâncias (fumo, álcool e outras drogas) e violência doméstica. São condições de alta prevalência e significativa morbidade, geralmente associadas a vulnerabilidade social. Devido ao estigma vinculado a essas condições, as gestantes podem ocultar essas informações, quando perguntadas.
Evite a Estigmatização e atitudes hostis em relação a uma pessoa que pertence a um determinado grupo apenas por pertencer a ele e com base em qualidades negativas que são atribuídas a esse grupo de pessoas, pois isso reforça preconceitos, promove discriminação e pode causar impactos negativos na saúde emocional e social da gestante. Além disso, a estigmatização impede a construção de um ambiente inclusivo e respeitoso, dificultando os diálogos. Combater a estigmatização é essencial para promover um bom acolhimento da gestante.
Para refletir
Qual o papel do ACS no suporte a gestantes que declaram uso de álcool, tabagismo, substâncias ilícitas ou violência doméstica? E se essas informações não são declaradas ao pré-natalista, mas conhecidas pelo ACS através de visitas domiciliares ou informações da comunidade?
Realização do exame físico
Em cada consulta de pré-natal, a equipe de saúde irá realizar o exame físico, sempre com verificação da pressão arterial e do peso, medição do tamanho da sua barriga e ausculta dos batimentos do coração do bebê, além da avaliação de sinais e sintomas de alerta que possam aparecer.
Estas informações devem ser anotadas na Caderneta da Gestante de forma legível pela equipe médica.
Pressão arterial
A pressão arterial deve ser mensurada em todas as consultas. Em alguns casos, recomendam-se medidas adicionais no intervalo das consultas, no domicílio ou em uma unidade de saúde.
A aferição da pressão arterial é um momento muito importante do cuidado pré-natal. Para o resultado ser confiável, antes de aferir, é necessário que a gestante esteja descansada por, pelo menos, 10 minutos.
Durante a aferição, a gestante deve evitar conversar, não deve cruzar as pernas, deve estar com a bexiga vazia (urinar antes) e o seu braço direito, no qual será aferida a pressão, deve estar na altura do seu coração.
A pressão arterial está fora dos padrões se PAS ≥ 140 mmHg OU PAD ≥ 90 mmHg. Medidas alteradas precisam ser confirmadas por outra mensuração. E se confirmadas, necessitam de avaliação médica.
Medida da altura uterina
A medida da altura uterina tem por objetivo identificar alterações no crescimento fetal, em particular o Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR), que é o crescimento abaixo do esperado.
-
Os resultados da mensuração uterina devem ser plotados na curva de crescimento. A plotagem das medidas na curva deve ser utilizada para identificar mulheres que necessitam de encaminhamento para uma ultrassonografia.
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Um exame de ultrassom deve ser solicitado se a altura uterina estiver abaixo do p10 na curva de crescimento ou houver uma mudança na velocidade de crescimento ao longo da gravidez, mesmo se a medida estiver acima do p10. Não é um exame que deve ser feito em caráter de urgência, mas é prudente que seja realizado o mais rápido possível, em particular se a medida da altura uterina estiver muito abaixo do esperado, se diminuição ou ausência de movimentos fetais ou se presentes fatores de risco para CIUR. O CIUR não diagnosticado é uma das causas de óbito fetal em gestações de termo ou próximo do termo.
Exames pré-natal, frequência e suas interpretações
Os exames laboratoriais durante a gravidez têm por objetivo identificar doenças, que podem ser tratadas durante a gravidez.
O Ministério da Saúde estabelece a rotina de exames laboratoriais. Compete ao médico ou à enfermeira solicitar e interpretar os exames de rotina. Os resultados, com respectivas datas de realização, devem ser anotados na Caderneta de Gestante de forma legível.
Noções básicas sobre o momento de realizar cada um dos exames, assim como seus significados, serão discutidos ao longo do curso.
Conheça os principais exames que você deve realizar durante o pré-natal e as vacinas que você deve tomar durante a gestação
- Tipagem sanguínea e fator Rh;
- Hemograma;
- Eletroforese de hemoglobina;
- Glicemia
- Exame de cultura de urina com antibiograma;
- Exame preventivo de câncer de colo de útero;
- Teste rápido de sífilis e VDRL;
- Teste de HIV;
- Teste de malária;
- Testes para hepatite B(HBsAg);
- Exame de toxoplasmose;
- Vacina dupla adulto;
- Vacina dTpa;
- Vacina hepatite B;
- Vacina influenza (gripe);
- Vacina covid-19;
-
Exames para a(o) companheira(o).
Para refletir
As gestantes de sua área apresentam alguma dificuldade para realização dos exames de pré-natal? De que maneira o ACS pode contribuir para facilitar o agendamento, realização e entrega dos exames?
Vacinas e suplementos vitamínicos
As vacinas recomendadas para uso de rotina na gravidez são:
- Antitetânica
- Hepatite B
- Influenza e C
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COVID 19
Você sabia?
Em 2024 foi incorporada ao calendário vacinal da gestante a vacina contra o Vírus Sincicial Respiratório (Abrysvo): Uma dose IM, entre 32 e 36 semanas de gravidez, independente da sazonalidade.
Algumas vacinas podem ser recomendadas em situações especiais: Hepatite A, meningocócicas, pneumocócicas e febre amarela.
Clique aqui e saiba mais sobre o calendário vacinal na gestação, atualizado anualmente, que pode ser acessado no site da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm).
Suplementos
O ácido fólico deve ser usado diariamente pelo menos 30 dias antes da data que se planeja engravidar até a 12a semana de gestação. Já o sulfato ferroso deve ser usado diariamente até o terceiro mês pós-parto. Ambos são distribuídos gratuitamente nas Unidades Básicas de Saúde.
Você sabia?
A nota técnica conjunta nº 251/2024 do Ministério da Saúde, foi criada para estabelecer a suplementação universal de cálcio para gestantes.
Consultas de retorno no pré-natal
A partir da primeira consulta, a gestante deve ter consultas agendadas mensalmente até 28 semanas; quinzenalmente entre 28 e 36 semanas; semanalmente a partir de 36 semanas até o nascimento. Esse é o calendário de consultas de pré-natal.
Perceba o cronograma a seguir:
De todo modo, as mulheres podem apresentar intercorrências, ou apresentar dúvidas e necessidades no intervalo das consultas. Por isso, a unidade deve ter porta aberta para gestantes, com acolhimento e avaliação, sempre que necessário.
Tratamento odontológico
Gestantes podem e devem fazer tratamento odontológico quando houver indicação. Elas merecem o mesmo cuidado que qualquer outra paciente. O atendimento é seguro e necessário durante o período perinatal.
A proporção de gestantes com avaliação odontológica é um indicador de qualidade do SISAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) SISAB.
Risco
> Classificação do risco gestacional
Risco é a combinação da probabilidade de ocorrência de um determinado evento (aleatório, futuro e independente da vontade humana) e os impactos resultantes (positivos ou negativos) se ocorrer.
Na gravidez, alto risco significa uma probabilidade aumentada de apresentar eventos obstétricos adversos e o impacto do evento sobre o binômio mãe-bebê, caso ele ocorra. Na gestação de baixo risco, essa probabilidade é baixa, mas não inexistente.
A classificação do risco é realizada pela equipe de saúde do pré-natal. Mulheres com alto risco, em geral, são encaminhadas para serviços especializados. Isso não significa que os cuidados à gestante sejam transferidos de forma integral, ou que sejam exclusivos dos especialistas. Muito pelo contrário. A mulher com risco gestacional aumentado é a que mais precisa de suporte e vigilância na APS. Pode precisar de consultas na UBS, no intervalo das consultas com o especialista, de visitas domiciliares pelo ACS, e de vigilância de toda a comunidade.
É fundamental que mulheres com diabetes tenham acesso regular a insumos como glicosímetro e fitas reagentes. Cabe à equipe de saúde assegurar esse fornecimento.
Mulheres hipertensas ou com risco aumentado para pré-eclâmpsia devem estar sob vigilância de toda a comunidade. Qualquer aumento dos níveis pressóricos ou qualquer sinal de alerta deve ser valorizado. Nestes casos, a mulher deve ser avaliada pela equipe de saúde o mais rápido possível.
Pré-natal das parcerias
O pré-natal do parceiro tem como objetivo preparar o homem para a paternidade ativa e consciente, assim como detectar precocemente doenças, atualizar a carteira vacinal e incentivar a participação em atividades educativas nos serviços de saúde.
Todos os homens e mulheres adultos, jovens e adolescentes, cuja parceira está em acompanhamento de pré-natal, têm direito a realizar exames e vacinas. No caso dos homens, existe uma estratégia do Ministério da Saúde chamada Pré-Natal do Parceiro.
A Caderneta da Gestante do Ministério da Saúde tem uma seção específica para o pré-natal da parceria. Dê uma olhada!
Clique aqui e conheça o guia do pré-natal do parceiro para profissionais de saúde produzido pela Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ.
A gestação é um momento importante tanto para a mulher quanto para o homem. São emoções intensas que se misturam, e você pode contar com sua equipe de saúde. Nas Unidades Básicas de Saúde do SUS, os homens também têm o direito de cuidar de si ao mesmo tempo em que acompanham suas parceiras.
Qual o papel do ACS no acompanhamento do pré-natal, desde o diagnóstico de gravidez até o nascimento?
É necessário que você, Agente Comunitário de Saúde, perceba a importância do acompanhamento da gestante do diagnóstico de gravidez até o nascimento do bebê. Acompanhar a adesão às consultas, realizar busca ativa, orientar sobre estilo de vida e comportamentos saudáveis, esclarecer dúvidas, identificar sinais de alerta, informar a equipe de saúde sobre intercorrências.
Esse acompanhamento contínuo e humanizado fortalece o vínculo entre a gestante e os serviços de saúde, contribuindo para uma gestação mais segura e um parto com menos riscos.
O ACS, como elo entre a comunidade e a equipe de saúde, exerce um papel fundamental na promoção do cuidado integral à gestante, favorecendo a saúde materna e infantil. Que possamos reconhecer e valorizar sua atuação como essencial para garantir uma gestação saudável e o bem-estar das famílias acompanhadas.